ご予約フォーム

  • 1ご入力
  • 2ご確認
  • 3送信完了

こちらはWHITEESSENCE阪急淡路院のWeb仮予約 受付フォームです。
※初めて当院へお越しいただく方限定です。

こちらの各項目をご入力いただき、送信いただけますと、
当院から改めて、日程調整等のお電話もしくはメールを差し上げます。
尚、診療時間内であればお電話でのご予約も可能です。
下記の入力フォームに必須事項をご入力の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

  • 1ご入力
  • 2ご確認
  • 3送信完了

入力内容をご確認の上、"送信"を押してください。

  • 1ご入力
  • 2ご確認
  • 3送信完了

お問い合わせいただきまして誠にありがとうございます。

お名前必須
フルネームでお名前をご記入ください。
ふりがな必須
電話番号必須
メールアドレス必須
確認のためもう一度ご入力ください。
ご希望メニュー必須
該当メニューを選んでください。
第一希望日時必須
最短で翌日以降の候補日をご選択ください。
月・水・金は11時~20時/火・木・土は9時~18時
第二希望日時任意
最短で翌日以降の候補日をご選択ください。
月・水・金は11時~20時/火・木・土は9時~18時
第三希望日時任意
最短で翌日以降の候補日をご選択ください。
月・水・金は11時~20時/火・木・土は9時~18時

お口の健康から
心の健康へ

健康なお口になったら次は
口元の美しさを手に入れたい。
大阪市東淀川区のくろだ歯科医院は
その気持ちに応える
「健康と美の一体型歯科医院」です。

pagetop